f Bir Boeing 747 uçuşu ve pilot hatası

Bir Boeing 747 uçuşu ve pilot hatası

  • Son Güncelleme: 12/01/20 08:19:59
  • 5

Şeref SEZGİN

Havacılık kuralları tüm dünya da aynı. Uçağınız tek motorlu pervaneli Cessna 172 veya 4 jet motorlu Boeing 747 olsun hiç fark etmiyor. Öğrenci iken başınıza hiç gelmeyen bir olayı 25 yıl tecrübe sonrası 360 yolcu ile yaşayabilirsiniz. 

Bu duruma güzel bir örneği bugün sizlere aktarmaya çalışacağım.

Bu makaleyi okuduktan sonra yolcu olarak “Uçağa binerken korkmamalı mıyız?” sorusu aklımıza geliyor olabilir. Fakat uçak yolculuğu hala dünyanın en güvenli yolculuk aracı. 2019 yılı kaza istatistiği 29 milyon tarifeli seferde 1 kaza oranına sahip. Aktaracağımız bu detaylı araştırma yazısı çok tecrübeli Qantas hava yolu pilotlarının yaşadığı bir olaydır.

ATSB nin 2019 Araştırma Raporundan meydana gelen olay ile ilgili bilgiler:

Tarih: 07 Nisan 2017 / 09.48 UTC

Bölge : Hong Kong Uluslararası Havaalanı 

Nihayi rapor yayınlanma tarihi: 27 Mart 2019

Şirket: Qantas Airways / Boeing 747-438 (VH-ojú)

Olay: Tarifeli (QF29) Melbourne- Hong Kong uçuşu

Uçakta neler yaşandı :

2017 yılında Qantas Boeing B747-4 , Hong Kong (VHHH) meydana yaklaşırken hava trafik kontrolörü FL22 de BETTY int. noktasında beklemeye girmesini söylüyor.

UÇAK STOLA GİRİYOR

Fakat Boeing747-4 Qantas uçağı (Outbound turn) dönüşün ilk bacağına min. sürat ile girmek istiyorlar. 15 sn. içinde 32 derecelik sağa yatış açısı ve tam sol kanattan gelen 41 knot arka rüzgarın hesabını yapamadıkları için uçak çok şiddetli türbülans ile stola giriyor. 

Kaydedilen dikey hızlanma ve türbülans aktivasyonu 1.29 G ye ulaşıyor. Düşme sırasında kaydedilen maksimum dikey hızlanma değeri 1.45 G.

İŞTE YAŞANAN SONUÇ

Kabinde hafif hasarlar, 4 kabin görevlisi ve 2 yolcu başlarını tavana çarpmaktan yaralanmış uçak kurtulmuştu. Aşırı sarsıntı sonrası arka tuvaletten yangın ve duman alarmı alındı. Ekibin müdaheleye gerek olmadan aşırı sarsıntıdan devreye girdiği tesbit edilmiş ve susturulmuştur.

Ekip muhteşem tecrübeli:

Kaptan; 10 bin saati Boeing747 de olmak üzere toplam 24,500 saatlik toplam uçuşa sahip.

First Officer ;5 bin saati Boeing 747 uçağında olmak üzere toplam 16,400 saat uçuşa sahip.

Peki bu hatayı nasıl yaptılar.?

Qantas havayolları ve sivil havacılık araştırma ekibi tüm kayıtları inceleyip raporunu hazırladı. Sonuç ne biliyormusunuz.?

Pilotlar için; Zayıf mürettebat performansı..!

Şirket için; Qantas tip pilot eğitiminin yetersiz olduğu sonucuna vardıklarını rapor ettiler.

Firma dünya devi… Uçak Boeing 747-400… Pilotlar tecrübeli.. Fakat kaza geliyorum demiş durumda. 

Tam detaylı araştırma sonuçlarını hiç yorum yapmadan şaşkınlık içinde rapordan yazmaya çalışacağım.!!!

ATSB Havacılık güvenliği araştırması.. Dosya : AO-2017-044

7 Nisan 2017 tarihinde, VH-OJU tescilli bir Qantas Airways Boeing 747-438, yolcu uçağı Melbourne kalkışlı Çin Halk Cumhuriyeti'nin (VHHH) Hong Kong Uluslararası Havaalanı'na tarifeli yolcu uçuşu QF29 seferini yapmakta idi. Uçakta 17 mürettebat ve 347 yolcu vardı.

Hong Kong Uluslararası Havalimanı'na kurallar gereği o gün güney doğudan gelen trafiklere (BETTY 1G) RNAV STAR yaklaşmasını uygulamakta ve hava trafiği çok yoğun durumdadır. B747 uçağı 317 uçuş başı ile BETTY noktasına 20 mil mesafede ve 24,000 feette olduğunu rapor ediyor. Uçuşta hiçbir problem yok ve kokpit sakindir. Hava trafik kontrolörü uçuş ekibine BETTY yol noktasında 22,000 feet irtifada bekleme talimatı verdi. Uçağın hızı ile ilgili herhangi bir talimat vermedi. (BETTY 1G) yaklaşma kartını incelersek max. 280 knot. sürat limiti görülmekte. Bekleme sonrası TD (IAF) vor istasyonu sonrası RNAV (RNP) Z Rwy 25R pistine iniş planlanmış durumda. Bu veriler FMC kayıtlarında aynen doğrulanmaktadır.

 

 

Buraya kadar uçuşta hiçbir sorun yoktu. Fakat uçuşun önünde olması gereken pilotlar , ama yorgunluk, ama aşırı güven.. nedeni bilinmez ardı ardına hatalar yapmaya başladılar.

Bu talimatı aldıktan sonra yapılması gereken 3 kural raporda fotoğrafları ile detaylıca yazılı.

1-Bekleme ( Holding Pattern ) giriş şekilleri kurallarla bellidir. Direct,Paralel ve Teardrop/Ofset olmak üzere üç çeşittir. Qantas B747 uçağı Betty noktasına inbound bacağı 317 derece olduğu için direct Betty ‘e ve ardından sağdan dönüş ile 164 uçuş başına(outbound leg) dönmesi gerekmektedir.

2-Bu esnada uçağın rüzgar speed ekranı 268 dereceden /41 knot. Rüzgar vermektedir ve dikkate alınmamıştır. 

3- Uçağın bulunduğu şartlar itibari ile süratinin tesbiti bilgisayar tarafından yapılmaktadır.  Şöyleki tüm yolcu uçaklarında pilotların durum farkındalığını kolaylaştırmak için FMC de, hangi seviyede , hangi yolcu ve yakıt ağırlığında uçaması gerektiği yazılıdır ve sürekli 2 pilotunda FMC ekranında ikaz eder.

 

Uçağın kayıtları incelendiğinde FMC verileri bulundukları irtifada 270 knot. In altında uçuşa izin vermemesine rağmen, Qantas’ın 24,500 saatteki kaptan pilotu tarafından Betty’e alçalmada speed banttaki sürati 222 knot’a manuel olarak indirdiğini tesbit ettiler.

B747 uçağının eğitiminde FL200 üzerinde hız tesbitinde iniş süratiniz 30 flap 145 knot.veriye sahip ise; önerilen uçuş hızı referansı 100 knot eklenerek tahmin edilebilir” . Bu yöntem ile yaklaşık 245 knotluk bir hız gereklidir. Uçağın FMC verilerindede 270 knot. verisi bulunmaktadır. Pilotların 222 knot ile beklemeye girmelerine Boeing ve Qantas eğitim bölümü anlam verememiştir.

Hava sakin ve düz uçuşta olsa problem yaratmayacak bu durum Betty int. noktasında uygulanınca Stall warning ve Stick shaker  kaçınılmaz sona doğru uçağı kumanda almaz duruma soktu.

Stick shaker: (Pilotunu uyarmak için kontrol levyesinin hızlı ve gürültülü bir şekilde titreştiren mekanik bir cihazdır. Bu çalkalama, uçuş ekibinin dikkatinin dağılmış olabileceği durumlarda işitsel uyarının yedeği olarak tasarlanmıştır.)

Otopilot 90 derecelik yatışta uçağın irtifa kaybetmemesi için yavaş yavaş %20 ler gibi takatı arttırır. Aynı anda arkadan gelen 41 knot. rüzgar olunca her ikisini tolere edememiştir.Kayıtlarda uçak stall warning verdiğinde motor takati %70 dir ve bu ağırlık için çok yetersizdir. Speed bant 180 knot. lara kadar düşmesine sebep olmuştur. Bu esnada 300 tonluk Boeing747 uçağı aşırı sarsıntı ile 1,000 feet irtifa kaybetti. Kabin üst dolapları açıldı ve bagajlardan düşenler oldu. Servis arabaları yolculara çarptı.Uçakta başka bir olay olmadan Hong Kong Uluslararası Havalimanı'na indi. Olay sırasında dört kabin mürettebatı ve iki yolcu yaralandı ve uçak kabini hafif hasar gördü.

Bu olay raporlanarak inceleme başlatıldı. Bu dosyaya tam kaza kırım muamelesi yapıldı. QANTAS şaşkınlık içinde 10 yıllık ve 10,000 saat Boeing 747 kaptanını ve yardımcısını masaya yatırdı.

NTCB sonuçları:

--Mürettebat, diğer operasyonel konulara odaklandıkları için düşük hızı belirleyemedi.

--FL 200'ün üzerinde daha yüksek bir tutunma hızı gereksinimi olduğunun fark edemediler.

--Beklemeye girmeden önce , hem seçilen hız hatalı hem de max. manevra açısı yanlıştı.

-- Kaydedilen dikey hızlanma ve türbülans aktivasyonu negatif 1.29 G idi. Oluşum sırasında kaydedilen maksimum dikey hızlanma değeri negatif 1.45 G, kaydedilen minimum değer 0.09 G idi.

--Pilotlar otomatik pilotun sürati tutamadığı durumda takat ilavesinde gecikmişlerdir.

-- Yüksek irtifalarda motor gücünün zayıf olması durumunda kurtarma tekniklerini çok geç uygulamışlardır.

-- ATSB, her iki mürettebatın da herhangi bir yorgunluk hissi riskini artıran gösterge bulamadı.

QANTAS uçuş ekibi savunmasında, uçağın verilerini esas aldıklarını açıkladı.

Hong Kong yaklaşmada kurallara uygun (BETTY 1G) RNAV STAR uyguladıklarını belirttiler.

RNAV nedir ? (Saha Seyrüseferi): Referans alınan bir seyrüsefer istasyonunun kapsama alanındaki arzu edilen uçuş hattı veya uçağın sahip olduğu yardımcı cihazların limitleri dahilinde uçmasını sağlayan bir seyrüsefer yöntemi.

Uçağın FMC verileri ile oto pilot uçtuğunu, LNAV ve VNAV ın devrede olduğunu açıkladı. 

Bu meydan için B747 uçağında onaylanmış yaklaşma şekli : LNAV (Lateral navigation-Yatay uçuş yolu) / VNAV (Vertical Navigation-Dikey seyir ) ile yapılmaktadır.

Uçuş ekibi, hava trafik kontrolünün (ATC) uçağı  BETTY noktasında, yaklaşık FL 150 ila FL 160 arasında tutmaya yönlendireceği şeklinde standard terminal arrival (STAR) mevcut olduğunu açıkladılar.

Manuel uçmadıklarını FMC verilerinin , FL156'da 223 kt'lık bir hesaplanmış  veriler ile BETTY geçiş noktasında FMC tarafından tesbit edilmiş geçiş seviyesi ve sürati olduğunu belirttiler.

Fakat savunmaları alınan pilotlara rapor hazırlanıncaya kadar uçuş vermediler.

QANTAS Boeing747 tip müdürlüğü ne yaptı:

--Tüm ekibin uçuşlarını kesip eğitim tekrarına gönderdi.

--Uçuş ekiplerinin eğitim ders planlarını güncelledi , daha karmaşık stol ve kurtarma olaylarında yeniden eğitimine başladı. 

--Operatör ayrıca eğitimin standartlaştırılmasını sağlamak için Boeing 747-400, 787 ve 737 uçuş mürettebatı eğitim kılavuzlarını ve güncellenen uçuş mürettebatı yer derslerinin planlarını değiştirdi.

--Kapsamlı teori ve pratik eğitim, uçuş ekiplerinin uçak sistemlerini tam olarak anlamalarını ve etkili manuel taşıma becerilerini sürdürmelerini sağladı. Bu eğitim, uçuş ekibine, uçağın otomatik uçuş sistemlerini doğru şekilde yapılandırmalarını istedi. Uçuş sırasındaki dalgalanmalara yeterince yanıt vermek için manuel yetenek ve becerilerini kazandırmaları yönünde eğitim programları geliştirdi.

--Boeing B747 uçağında eğitimde öğretilen FMC arızalı veya şüpheli olması durumunda sürat tesbitinin manuel olarak uygulamanın kuralları olduğunu, verilerin doğruluğu tecrübeli kaptan tarafından kabul edilemez ise manuel uçuş şartlarına geçiş yapılır kararı aldı. Bu alınan kararda uçağın verdiği her veriyi doğru kabul etmememiz gerektiği konusunda pilotlar uyarıldı.

Bu makaleyi yorum yapmadan raporlar doğrultusunda aktardım. Tüm pilotlara emniyetli uçuşlar dilerim.

Seref Sezgin

Kaynak:

https://www.atsb.gov.au/

https://www.atsb.gov.au/media/5776528/ao-2017-044_final.pdf

Kaynak: www.kokpit.aero

Kokpit Aero

Yorum Yap