Doç. Dr. Ender Gerede

Emniyet mi, yoksa ticaret mi?

  • Son Güncelleme: 6/11/18 18:28:44
  • 3

Kültür ve Emniyet İlişkisi -2: Yeni nesil emniyet yönetim yaklaşımları

Kültür ve emniyet konulu yazı dizisinin ikincisi ile karşınızdayım. İlkinde kültürün neden emniyeti etkileme potansiyeli olduğu üzerinde durmuştum. 

Paylaşılan varsayımlar ve değerler topluluğu olan kültür; insanların neye dikkat edeceklerini, çevredeki uyaranlardan hangilerini bilişsel sistem içine alacaklarını, topladıkları bu veriye hangi anlamı yükleyeceklerini, mevcut sorunu nasıl tanımlayacaklarını, sorunu çözmek ya da varmak istedikleri amaca ulaşmak için hangi seçenekleri üreteceklerini ve hangi seçeneği tercih edeceklerini etkilemektedir. 

Nihayetinde kültür, karar ve davranışı etkileme konusunda güçlü bir potansiyele sahiptir. Kazaların pek çoğu, insanoğlunun karar ve davranışlarında ortaya çıkan hata, yanılgı ve ihlaller yüzünden oluştuğuna göre karar ve davranışı etkileyen kültür elbette havacılık emniyetinin konusu olacaktır. 

Emniyet yönetiminde Düzenlemelere Uyum Temelli Yaklaşım tartışmaya açılıyor

Açıkladığımız potansiyelin gücü nedeniyle son yirmi yıldır kültürün emniyet çalışmalarındaki rolü giderek artmakta. Bunun bir sebebi de emniyet yönetiminde yeni bir yaklaşımın devreye girmiş olması: Performans Temelli Yaklaşım. 

Havacılığın ilk yıllarına geri dönelim. Emniyetin artırılmasında ilk akla gelen seçenek “mevzuata uyum temelli yaklaşım (regulatory compliance based approach)” olmuştur. 

Emniyeti artıracağı düşünülen risk azaltıcı tedbirler düzenleme haline getirilir ve sisteme şöyle bir talimat verilir: Ey ahali, düzenlemelere uyun! İnsanlar düzenlemelere uyduğunda emniyetin artacağı varsayılır. 

Peki, ya insanlar düzenlemelere uy(a)mazlarsa? İşte bu soru, düzenlemelere uyum temelli yaklaşımı savunan sistem tasarımcılarını çok kızdırıyor: Ne demek düzenlemelere uymamak? Bu havacılık ya Hu! Uyacaksınız! Uymalısınız! 

Karşı taraf naifçe tekrar soruyor: Biz uymak istiyoruz ama çeşitli sebeplerle uy(a)mayabiliriz. O zaman ne olacak? Tasarımcılar bu cevap karşısında küplere biniyor ve diyorlar ki: Düzenlemelere uymazsanız size bir çarparız bir de yer çarpar. 

Şaka bir yana, düzenlemelere uyum temelli yaklaşımın emniyeti güvence altına alma aracı düzenleme yapmak ve buna uyumu sağlamak. Uyumu sağlamak için kullandığı mekanizma ise uyum (compliance) denetlemeleri (eski adıyla kalite denetlemeleri – audits) ve uymayanlara yaptırım, hatta ceza uygulanması. 

Bu yaklaşımın ardındaki felsefe maalesef bazı olumsuzlukları da beraberinde getiriyor. Çünkü bu yaklaşım dünyayı olması gerektiği gibi gören bir paradigmaya yaslanıyor. Oysa insanoğlu, pek çok faktörün etkisiyle, düzenlemelere uymaya çalışsa da hata yapabiliyor, yanılgıya düşebiliyor ve hatta kuralları ihlal edebiliyor. Olması gereken ideal dünya düzeni, gerçek hayat koşulları altında, tasarlanandan sapabiliyor. Çoğu zaman bu sapmanın sebepleri araştırılmadığı gibi üstüne üstlük bir de insanlar ve örgütler cezalandırılıyor. 

Yazılarımda çok soru sorduğumun farkındayım. Siz okuyucularımdan anlayış bekliyorum. Şimdi de soracağım ve sormaya da devam edeceğim. Sanırım bu alışkanlık 25 yıldır aşkla ders anlatmamın bir sonucu. 

Neyse, gelelim sorumuza: Örgüt ve insanlar denetleme bulgularına göre cezalandırılıyorlar. Peki, ceza düzenlemelere uyumu garanti altına alıyor mu? Bana sorarsanız almıyor (Emin olunuz, pek çok emniyet yönetimcisi ve sosyal psikolog da benim gibi düşünüyor). Bu soru bir fıkrayı hatırlattı bana. Eskişehirlinin teki arabasıyla yol alırken kırmızı ışıkta geçmiş. Soteye yatmış trafik polisi adamı durdurmuş ve öfkeyle karışık hesap sormuş. “Ne diye geçiyorsun kırmızı ışıkta kardeşim? Görmüyor musun? Işık kırmızı.” Bizim Eskişehirli sakin bir şekilde cevap vermiş. “Kızma memur bey, kırmızı ışığı gördüm, lakin seni görmemişim”. Alın size kıymetli bir soru daha: Havacılık çalışanları etrafta kötü polis (iç ve dış denetçiler) yokken ne yapıyorlar? Ceza düzenlemelere uyumu garanti altına almayabiliyor. Oysa hemşehrim kırmızı ışıkta geçmeyi ekmeğe basmakla eşdeğer görse muhtemelen duracak. Demek ki insanların sahip oldukları değerler ve inançlar cezaya göre daha etkili/kalıcı davranış değişiklikleri yaratabiliyor. İşte kültürün sihirli etkisi…

Denetlemeler kâğıt üstünde kalabilir 

İşaret ettiğim zayıf yanlar denetlemeleri kâğıt üzerinde bırakabiliyor, düzenlemelere uyum “mış gibi” bir uyuma dönüşebiliyor. Ayrıca her örgütün kendi bağlamında (ülkesinde, sektöründe ve kendi içinde) yaşadığı ya da yaşayacağı her sorun için otoritelerin genel geçer düzenleme yapması mümkün mü? Düzenleyici otoriteler nereden bilecekler ki bağlamsal tehlikeleri (hazards)? Ayrıca her bağlamsal tehlikenin (belki binlercesi) yarattığı riski azaltmak için düzenleme yapılırsa mevzuat hazretleri sistemi tıkamaz mı? 

ICAO emniyet yönetim paradigmasını değiştiriyor, dünyayı olduğu gibi görmek istiyor 

Bunları fark eden ICAO, gözlüğünü değiştirip, dünyayı olması gerektiği gibi görmekten vazgeçiyor ve olduğu gibi görmeye karar veriyor. Bir de ne görsün? İnsanlar ve örgütler gerçek hayat şartlarında hata yapıyor, yanılıyor ve kuralları ihlal ediyor. Sistem başta tasarlandığı gibi işlemiyor. Günlük hayatta bir sürü sapma var. Örneğin hayaller “önce emniyet”, gerçekler “önce ticaret”. Gerçeklerle yüzleşmenin zamanı gelmiş de geçiyor. Sonunda ICAO, buyurun performans temelli yaklaşıma diyor. Tahmin edin bakalım, bu yaklaşımın meşhur ürünü ne? Performans temelli yaklaşımı uygulamaya aktaran yönetsel araç da Emniyet Yönetim Sistemi (Safety Management System – SMS) oluyor. 

Yazdıklarımdan mevzuata uyumluluk temelli yaklaşımın hiçbir işe yaramadığı ve artık kullanılmadığı gibi bir sonuç çıkmasın. Şu anda her ikisi de birlikte kullanılıyor, emniyet daha fazla artsın diye. 

Performans temelli yaklaşım, kâğıda küreğe bakmak yerine emniyet performansında gerçek bir artış istiyor 

Performans temelli yaklaşım, emniyet performansının her örgütün kendi bağlamı içinde ve günlük hayat şartları altında gerçekten artırılmasına odaklanıyor. Emniyet performansına ilişkin ölçüm göstergeleri tasarlanıyor, veri toplanıyor, performans ölçülüyor, ölçüm sonuçları zaman içinde izleniyor, çözümleniyor (analiz ediliyor), bilgi üretiliyor ve gelecekteki kazalar meydana gelmeden etkili risk azaltıcı tedbirler bulunup uygulanıyor. Sivil havacılık otoriteleri her yıl örgütle birlikte performans hedefleri belirliyor ve ertesi yıl gelip durumu gözden geçiriyor. Amaç, performansı azaltan faktörleri kendi bağlamında bulup ortadan kaldırmak, gelecekte performansı azaltacak potansiyel tehlikeleri önceden tespit etmek ve nihayetinde performansı sürekli artırmak. 

Bir örnekle açıklayalım. Bir havayolu işletmesinin uçak bakım birimi emniyet performansını ölçerken belirli prosedürlerden sapma miktarını gösterge olarak kullanıyor olsun. Nitekim prosedürlerden sapmak, istenmeyen olayları yaratma potansiyeline (hazards) sahip. Bu nedenle emniyeti ölçmek için başarılı bir gösterge olabilir. Sapmalara ilişkin belirli zaman aralıklarında veri toplanıyor ve biriktiriliyor. Havayolu işletmesi elde ettiği değerleri daha önceden belirlediği hedeflerle karşılaştırıyor. Bırakın hedefe varmayı sapma miktarı bir önceki yıla göre artmış durumda. Kısacası emniyet performansını azaltan bir sorun var. Henüz ortada hiçbir kaza ya da ciddi bir emniyetsiz olay (major incident) yok. Fakat sapmalar devam ederse bir gün kaza olabilir. Bunu fark edebilmek için performansı ölçmek gerekiyor. 

Bu senaryoda geleneksel emniyet yönetim yaklaşımından beklediğimiz çalışanlara dönüp şunu söylemesi: Prosedürden sapmayın. Saparsanız çakarız tokadı. Zaten biz çakmazsak otorite gelir, hem size hem de bize çakar. 

Oysa performans temelli yaklaşım bu gösterge değerinin neden değiştiğini sorguluyor: Teknisyenler neden prosedürden sapıyorlar? Sorgulamanın amacı performansı artırmak, yani sapma miktarını azaltmak. Veriler analiz edildikten sonra kök sebebi gösterecek bir araştırmaya gidiliyor. Sonradan anlaşılıyor ki söz konusu prosedüre bir ekleme yapılmış ve bu durum teknisyenlerin prosedürü yanlış anlamalarına neden olmuş. Çünkü ekleme karmaşık bir dille, başarılı görseller kullanılmadan ve imla hatalarıyla yapılmış. Aslında teknisyenler prosedürden sapmıyorlar, prosedürü farklı algılayıp, farklı uyguluyorlar. Örgüt, elde edilen bilgiden öğreniyor ve davranışını değiştiriyor: Prosedür yeniden tasarlanıyor, düzgün ifadelerle, doğru noktalama işaretleriyle ve etkili görsellerle. Bu konuda veri toplamaya devam ediliyor, bir sonraki yıl göstergenin aldığı değere bakılıyor; sapma miktarı azalmış. Demek ki bu havayolu işletmesine özgü olarak ortaya çıkan bağlamsal sorun çözüm yolunda. Denetleyici otorite bu durumdan memnun. Öte yandan veri analizine ve bilgi üretimine devam edilmesini, sapma miktarının biraz daha azaltılmasını istiyor. 

Emniyet kültürü performans temelli yaklaşımın başarısını neden etkiliyor? 

Şimdi can alıcı soruya geliyoruz. Eğer örgütte emniyete ilişkin nitelikli veri toplanamıyorsa performans ölçülebilir mi? Nitelikten kastım zamanında, eksiksiz ve doğru veri. Nitelikli verinin yokluğunda örgüt, düzenlemelere uyum sağlasa bile, bağlamsal sorunlardan, tehditlerden ve tehlikelerden haberdar olabilir mi? Basmakalıp yargılarla yazmak doğru değil ama ölçemediğinizi yönetebilir misiniz? Konunun özeti şu olsa gerek: Veri yoksa SMS de yok, performans temelli yaklaşım da! Örneğimize geri dönersek prosedürlerden sapma miktarına ilişkin veri toplayamazsak bu konuda ne hedef koyabiliriz ne de hedeften saptığımızı anlayabiliriz. 

Peki, örgütler aşağıdan yukarıya doğru etkili bir iletişim kanalı kurup nitelikli emniyet verisini nasıl elde edecekler? Kuşkusuz güçlü bir olumlu raporlama (bildirim) kültürü sayesinde. Eğer çalışanlar sessiz kalıp gördükleri emniyetsiz olayları ve/veya risk azaltıcı tedbir önerilerini bildirmemeyi ekmeğe basmakla eşdeğer görüyorlarsa (bildirimi önemseyen bir değerler sistemine sahiplerse) nitelikli veri akışı ortaya çıkıyor. Tabii, örgüt aldığı bu emniyet verisinden öğrenip örgütün davranışlarını değiştirmezse verinin de hiçbir anlamı yok. Eğer örgütte kıymetli olan (değerler sistemi) ve/veya doğru olarak görülen, (inanç ya da varsayımlar), emniyet verisini aramak, bulup bilgi üretmek, bilgiden ders çıkartmak ve nihayetinde davranışı değiştirmekse nitelikli veri işe yarayıp emniyeti artırıcı bir ortam oluşuyor. Çalışanlar bu şekilde davranmadıkları zaman kendilerini ekmeğe basmış varsayıyorlarsa güçlü bir olumlu öğrenme kültüründen söz ediliyor. Eğer çalışanlar emniyete ilişkin konularda, örneğin emniyet bildirimlerinde, adil olmayan bir değerler ve inanç sistemi içinde yüzdüklerini düşünüyorlarsa ne bildirimde bulunmamaktan ne de öğrenmemekten rahatsız oluyorlar. Başka bir deyişle örgütte olumlu raporlama ve öğrenme kültürü, zayıf olumlu adalet kültürü etkisi altında zayıflıyor. 

Bağla artık konuyu diyorsunuz, değil mi? Hemen bağlayalım. Performans temelli yaklaşım nitelikli emniyet verisi gerektiriyor. Çünkü performansı artırmak için önce ölçmek gerek. Nitelikli emniyet bilgisi üretilmezse toplanan veri işlevini kaybediyor. Üretilen bilgi örgüt davranışını değiştirmiyorsa (öğrenme işi) anlamsız kalıyor. Tam da bu noktada çok hoşuma giden bir öğreti aklıma geldi. Eğer neden tüm bu olup bitenler hep benim başıma geliyor diye soruyorsanız cevap basit: Ders siz öğrenene kadar devam ediyor. Sonuç olarak performans temelli yaklaşım hiçbir işe yaramıyor. Yeni nesil emniyet yönetim yaklaşımı adeta çöküyor. Başka bir şekilde ifade edelim. Performans temelli yaklaşımın sonuç vermesi için örgütün güçlü bir olumlu emniyet kültürüne ihtiyacı var. Güçlü olumlu raporlama, öğrenme ve adalet kültürü performans temelli yaklaşımın başarısı için olmazsa olmazlardan. 

Konuyu bitirmeden önce söz etmeden geçemeyeceğim. Emniyet performansının ölçümü yanlışsa sonradan üretilen bilgi de yanlış. Maalesef ülkemizde emniyet performans ölçüm göstergelerinin tasarımında zaman zaman hatalar yapıldığına şahit oluyorum. Bu durumda ölçüm işi daha ilk başta yanlışlara yol açıyor. Aman dikkat! Sakın SMS de kâğıt üstünde kalmış olmasın? 

Sahi siz geçen sene ev hayatınızda kaç metre ya da kilogram emniyetliydiniz? Emniyet performansınızı hiç ölçtünüz mü? 

 
Kaynak: www.kokpit.aero

Facebook

Kokpit Aero

Yorum Yap